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医保半年追回13亿被骗基金!谁在啃食救命钱?
2020年01月16日03:31:03 [财经新闻]

编者按:2020年1月13日,四川省绵阳市医保局公布,2019年追回医保基金及违约金近4000万元。这只是诸多案例之一,新年伊始,全国各地打击骗保专项工作陆续复盘。Mitbbs.com


“个人骗保的情况依然存在,但是,单位骗保、尤其是医院方面利用违法违规操作,骗取巨额医疗保险金的案件有明显上升的趋势。”这是北京大学法学院教授王世洲对中国欺诈骗保观察后的总结。Mitbbs.com


2019年,对全国的医保局和医保定点机构都是紧张的一年,加大力度查处欺诈骗保,事关全国逾2万亿元的医保基金安全,也是自2018年3月国家医保局成立后的诸多重大举措中,周期最长、覆盖面最广的一项行动。Mitbbs.com


自2018年9月,全国首次打击欺诈骗取医保基金的专项行动由四部委联合启动,重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。此后,国家医保局多轮“回头看”,向各地交办欺诈骗保相关线索,要求限期查办。Mitbbs.com



一位国家医疗保障局相关负责人向《财经》记者介绍,医保基金监管的对象点多、线长、面广,且骗保行为隐蔽,既有定点医疗机构和定点药店欺诈骗保,也有参保人员、用人单位、经办机构参与。专项行动就是要形成高压态势,最大程度减少医保基金的“跑、冒、滴、漏”。Mitbbs.com


截至2019年上半年,共追回医保基金及违约金13.5亿元,处行政罚款1.4亿元。Mitbbs.com


截至6月底,全国处理违规定点医药机构5.7万家,其中暂停医保服务1.1万家,解除定点协议1900余家,移交司法机关130余家;检查发现参保人员违规并处理1万余人,移交司法机关约300人;发现经办机构违规例数400多例,移送司法机关2人。Mitbbs.com


啃食国家医保基金的事件不断发生,且骗保者分工明确,少量多次,团伙作案,如同慢慢蛀蚀树干的蚁群。在监管力度增强的情况下,是什么原因促使医院、药房等顶风作案?Mitbbs.com


骗保手段的秘密Mitbbs.com


尽管骗保方式多样,但根据目前披露的大部分案件,骗取医保基金的手法早已不新鲜。“有些骗保手段相当低级,几乎没有隐蔽性可言,且不在少数。”一位医保部门工作人员向《财经》记者介绍。Mitbbs.com


目前,在中国裁判文书网中输入“骗取医保基金”,2013年至记者发稿,共有相关裁判文书381份,涉及的骗保手法主要包括挂床住院、伪造医疗文书和票据、串换药品或耗材、盗刷医保卡等。通常是医院或者药房、“病人”三方联合作假。Mitbbs.com


早在2014年,便暴露出有医院直接冒用参保人信息作假骗保。广州市的一位参保人徐某在不知情的情况下,被冒名在广州丰国医院就诊选点,可徐某从未到此就医,于是徐某提请广州市医保服务管理局协助调查,由此牵出了广州丰国医院使用参保人资料,在广州市医保信息系统冒名记账就医,并实时传送相关费用数据到医保信息系统中心端的情况。Mitbbs.com


尽管涉案医保系统尚未支付伪造就医的费用,但由于冒用参保人信息,医保预付的统筹费用已经增加,广州丰国医院最终被取消了医保定点资格。Mitbbs.com


查处欺诈骗保是监管机构的一项日常工作,此次为打击骗保掀起的专项行动是一次风暴式的检查。在专项行动启动不久,辽宁省两家医院日常雇人住院,骗取医保基金,医院、中间联络人、“病人”内外勾结,分摊钱款的事件于2018年11月被中央电视台曝光。专项行动随之升级。Mitbbs.com


彼时,北京市医保局正在核查所有医院的异常医保数据,随后转为多部门联合对所有医疗机构的现场检查。山东、河北、甘肃等地也展开“明察暗访”。Mitbbs.com


“暗访相对难保存证据,且医院对直属管辖的医保工作人员非常熟悉。其实绝大部分问题通过现场检查和数据核查都是能够发现的。”上述医保工作人员说。Mitbbs.com


有些医院的病历记录便在现场检查中露出马脚。Mitbbs.com


2018年,北京市医保经办机构对北京麦瑞骨科医院进行现场检查,发现该院在黄牌警示期间,仍肆意修改病历记录、分解住院费用。患者曹某某的住院病历显示,其曾三次在该院住院治疗,每次住院间隔3天到4天。然而,事实上,该患者一直没有出院,而北京麦瑞骨科医院通过分解住院费用,伪造患者再次住院所做常规化验和检查,骗取医保基金支出。最终,北京市医保中心解除与该院签订的基本医保服务协议。Mitbbs.com


更有甚者,在中部一省,办案人员在检查一家涉嫌骗取医保资金的民营医院时,发现“死人住院”的现象。一家民营医院的报账资料显示,一名女性患者在2016年7月至9月先后两次到该院住院报销,而实际上她已在2011年5月离世。Mitbbs.com


相较之下,多年前发生在四川绵阳天诚医院一桩由上至下的骗保“配合”,则显得高明许多。Mitbbs.com


2005年,苏金雄、吴金昌投资收购了四川绵阳天诚医院,苏金雄任董事长,吴金昌任总经理,两人对半出资,对半分成。2013年左右,两人开始授意天诚医院住院部的医生和护士“协作”骗取医保基金。Mitbbs.com


在这个过程中,住院部医生负责开具能在医保基金中报销的高价药,护士则负责在实际用药过程中,将高价药串换为功能类似的低价药,使患者的实际用药支出与医生开具的处方用药形成差价。此后,护士再将电子处方上的高价药品计费清单、患者资料等凭证上报绵阳市医保局报销。Mitbbs.com


在这一安排下,实际用药支出和表面的处方用药支出形成的差价,通过医保报销系统,顺利转化成天诚医院的收入。Mitbbs.com


在该案中,上至医院管理层,下至普通医护人员分工明确、各司其职,一张骗保网编得丝丝入扣。Mitbbs.com


其中,天诚医院门诊外科医生陈圣体、耳鼻喉科医生陈谋才主要负责指导住院部医生助理开具处方,并在电子处方等相关资料上签字。Mitbbs.com


而管理天诚医院住院部及社保工作的潘惠英、护士长马小琴负责具体安排,指导住院部护士串换患者的药品、减少用药量,并在病人出院后向医保局上传报销资料。Mitbbs.com


此外,潘惠英还安排护士,虚假录入与实际库存不相符的药品,以便医生能够在医疗系统上开具医保报销范围内的高价药。Mitbbs.com


在发现蛛丝马迹后,由当地检察机关介入调查,才获得证实,2015年1月1日至2016年6月30日,苏金雄等共骗取医保基金约660万元。最终,苏金雄等以诈骗罪被追究刑事责任,罚款2178余万元。7名涉事人员分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。Mitbbs.com


国家医保局介绍,近年骗保案件也呈现出新特征:一是骗保手段花样翻新,骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续,隐蔽性较强;二是医患双方达成“合谋”,形成利益共同体,互相包庇;三是部分患者法律意识淡薄,并没有意识到自己违法。Mitbbs.com


 
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